Registrierung und Einwilligung in den Datenumgang

Die mit * markierten Felder sind Pflichtangaben.
Ich möchte am AlphaCare Serviceprogramm teilnehmen, das im Auftrag der Grifols Deutschland GmbH (Colmarer Str. 22, 60528 Frankfurt am Main) durch die Dienstleisterin Sanvartis GmbH und die Gesundheitsberaterin Frau Andrea Schuh in Österreich durchgeführt wird. Die Grifols Deutschland GmbH hat zu keinem Zeitpunkt Zugriff auf die Daten der angemeldeten Teilnehmer des Programms.

Mit meiner Unterschrift unter dieses Anmeldeformular willige ich darin ein, dass meine in diesem Anmeldeformular angegebenen persönlichen Daten sowie weitere im Rahmen der Teilnahme am AlphaCare Serviceprogramm erhobene Daten, einschließlich besonderer Arten personen- und gesundheitsbezogener Daten, zum Zweck der Betreuung im Rahmen des AlphaCare Serviceprogramms durch Sanvartis und die Gesundheitsberaterin Frau Andrea Schuh in Österreich wie nachfolgend beschrieben erhoben, verarbeitet und genutzt werden dürfen.
Ja, ich bin Alpha-1-Patient/Interessent/Angehöriger und möchte am AlphaCare Serviceprogramm teilnehmen.

Wenn ich hier durch Ankreuzen bestätigt habe, dass ich teilnehmen möchte, werde ich im AlphaCare Serviceprogramm (Service-Telefon und Internetportal), über das ich Informationen im Zusammenhang mit Alpha-1-Antitrypsin-Mangel sowie zur Vorsorge und zum gesundheitsgerechten Verhalten erhalte, registriert.

Zudem willige ich ein, dass mich der hiermit beauftragte Dienstleister

per Telefon

1 x jährlich im Rahmen des AlphaCare Serviceprogramms über Neuigkeiten telefonisch informiert.

Wichtiger Hinweis: Sollten Sie mit der Kontaktaufnahme per Telefon nicht einverstanden sein, so entfernen Sie bitte das Häkchen.
Eine Verwendung der Daten zu statistischen Zwecken durch Grifols erfolgt nur in anonymisierter Form. Ich habe jederzeit das Recht (z. B. per Brief an AlphaCare, Postfach 99 01 19, 47298 Duisburg oder per E-Mail an info@alpha-care.de), Auskunft über die zu meiner Person gespeicherten Daten zu erhalten.

Ich kann meine Einwilligung jederzeit gegenüber Grifols ohne Angabe von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen sowie der Verwendung meiner Daten für Zwecke der postalischen Werbung widersprechen (z. B. per Brief an AlphaCare, Postfach 99 01 19, 47298 Duisburg oder per E-Mail an info@alpha-care.de).

Ich kann den Inhalt meiner Einwilligung jederzeit per E-Mail an die folgende Mailadresse info@alpha-care.de abfragen.
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